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此前主要讨论的是经血管介入——经血管介入化疗灌注、经血管介入栓塞，本篇聊一聊肿瘤介入领域发展最快的领域——经皮穿刺恶性肿瘤消融。

经皮局部消融目前已成为与手术切除、肝移植并列的肝癌治愈性疗法，而化学消融则属于局部消融范畴，且因具有疗效确切、可重复性强、安全方便、成本低廉等优点，已被多个肝癌诊疗指南推荐用于治疗早期肝癌。

近些年来，以物理消融为代表的能量消融技术及设备进展迅速，已经成为肿瘤消融的主流，但化学消融仍可作为物理消融的有益补充，尤其是对于邻近肠管、胆管等危险部位肿瘤的治疗仍具有一定优势。

肿瘤消融技术

肿瘤消融技术（tumor ablation）是在现代影像技术（如超声、CT、MRI等）引导下，应用化学或物理的方法作用于局灶性实体肿瘤（单个或多个），直接根除或毁坏肿瘤组织的一种精准、微创的介入诊疗技术，包括化学消融术（chemical ablation）和能量消融术（energy－based ablation）。

183 年日本 Sugiura 教授首次通过经皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治疗肝癌。此后激光消融（laser ablation，LA）、冷冻消融（cryoablation，CA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）陆续被应用于临床。尤其自 20 世纪 90 年代末引入 RFA 后，肿瘤消融治疗发展更为迅速。

消融手术是一种微创手术，相较于癌症治疗的三板斧：手术、化疗、放疗，肿瘤消融技术具有：更加高效、安全、低成本、适应症广、创伤小和并发症少的优势。消融手术通常可以在局麻或全麻下完成，使得患者术后的痛苦和不适程度较低，能够有效延长患者的生存期、提高生命质量的同时降低患者经济负担。

目前，肿瘤消融已用于22种不同的人体脏器，其中常见的脏器有肝脏、肺、甲状腺、子宫、肾脏、胰腺、胃、前列腺和乳腺。鉴于中国新增肿瘤患者数量的不断增加，消融疗法在医院推广普及程度的提高，越来越多医生患者接受微创手术，消融治疗逐渐成为肿瘤的常用治疗方法之一。

化学消融

（一）相关概念

化学消融术是指在超声或CT引导下采用专用针具经皮穿刺肿瘤，将化学药物、蛋白凝固剂等直接注射到肿瘤内，原位灭活肿瘤细胞，肿瘤组织自然融解吸收的治疗方法。

细针穿刺瘤体内无水乙醇直接注射，可导致肿瘤细胞灭活，肿瘤血管内皮损伤，蛋白质凝固，局限性肿瘤组织坏死。对于行肿瘤止管内灌注化疗和栓塞治疗效果不佳的病例是重要的补充。化学消融技术还包括局部注射醋酸、平阳霉素等化学物质。

在这个过程中，药物直接接触肿瘤组织细胞，影响肿瘤细胞的生存环境、或干扰肿瘤组织的代谢，达到抑制肿瘤生长的目的，甚至直接凝固肿瘤细胞蛋白、破坏肿瘤组织。化学消融主要用于实体脏器的肿瘤，例如肝脏、肾脏、肾上腺、肺、盆腔器官以及骨与软组织等部位。

由于其具有简便易行的特点，且对于邻近胆囊、主胆道、胃肠道、肝门等部位的肿瘤有无法替代的独特优势，可与能量消融结合或单独应用，能够在不损伤上述器官、结构的前提下最大限度消融肿瘤。

准确穿刺是化学消融的关键，在超声、CT引导下准确命中肿瘤中心，最大程度地减少反复穿刺可能带来的出血、种植转移等并发症的风险。

以下从单独化学消融、热消融联合化学消融治疗肿瘤分别进行介绍。

（二）化学消融治疗子宫肌瘤

子宫肌瘤消融按治疗方法与原理分为 :微波消融、射频消融、高强度聚焦超声、化学消融等。其中,  子宫肌瘤化学消融一般指在超声影像引导下向子宫肌瘤内注射无水乙醇、聚桂醇等化学制剂进行治疗。

与其他消融方法比较 ,  化学消融更微创、精准、安全且成本更低,能更好地保留子宫完整性和生育功能。但是由于药用无水乙醇来源有限且消融术中常伴有严重的腹痛和醉酒样不良反应,其临床应用受到一定限制。

近10余年来,国产聚桂醇作为硬化剂广泛应用于脏器囊肿、血管瘤的硬化治疗, 用于子宫肌瘤化学消融的报道也日趋增多,且不良反应更少。

超声引导下化学制剂局部注射 (化学消融)治疗子宫肌瘤历史已近20年,包括单独化学消融、热消融联合化学消融治疗等多种应用形式。

1.  子宫肌瘤化学消融的作用机制

在瘤体内或肌瘤包膜下注射无水乙醇或聚桂醇注射液等化学制剂 ,可损伤瘤内微血管内皮 ,促进血栓形成 ,阻塞瘤内血管网,阻断肌瘤的血供来源 , 使得肌瘤逐渐萎缩直至消失, 从而改善临床症状 。

2. 子宫肌瘤化学消融常用化学药物

目前临床常用药物有无水乙醇和聚桂醇。 聚桂醇注射液(lauromacrogol injection) ,其化学成分主要为聚氧乙烯月桂醇醚 , 临床上常作为硬化剂使用 。

聚桂醇注射液使用说明书中的适应证主要用于内镜下食管静脉曲张破裂的急诊止血及曲张静脉硬化治疗。聚桂醇具有轻微麻醉作用, 注射时引起局部疼痛刺激不明显, 不良反应较少 。

目前聚桂醇注射液用于化学消融治疗子宫肌瘤是超适应证用药,  治疗前应与患者及家属仔细沟通。

3. 子宫肌瘤化学消融适应证

①症状性子宫肌瘤。②有生育要求的无症状性子宫肌瘤 ,随访过程中瘤体逐渐增大 ,  以及辅助生殖胚胎植入前用于子宫肌瘤减瘤。③围绝经期患者子宫肌瘤没有缩小反而逐渐增大 。④经其他方法治疗的子宫肌瘤 ,效果不佳或复发。⑤用于化学消融联合热消融 (微波、射频 、HIFU等)治疗子宫肌瘤 。

4. 子宫肌瘤化学消融禁忌证

①有严重出血倾向(血小板 <50×109>25 s,凝血酶原活动度<40%)。②有未被控制的全身性或盆腔炎症。③妊娠期、哺乳期和月经期及经前1周患者。④确诊或可疑子宫、附件恶性病变。⑤对酒精、聚桂醇等过敏。⑥合并严重脏器功能不全,不能耐受治疗。⑦无安全穿刺路径。⑧拒绝签署知情同意书或不能配合治疗。

5. 化学消融药物使用剂量

推荐 1%聚桂醇注射液单次注射剂量如下 :

①瘤体最大直径<3cm, 最大剂量<10 ml。

②瘤体最大直径 3~5cm,最大剂量 10~20 ml。

根据瘤体缩小率 、血供和月经量减少情况,可于下一个月经周期,  追加局部注射治疗(治疗方法同上)。连续化学消融 3次无效者,  建议联合或改用其他治疗方法。

分别从子宫肌瘤对侧包膜和近侧包膜注射药物并使药物弥散于整个包膜

4.  聚桂醇泡沫剂注射

当肌瘤体积超过40ml时,可以取部分聚桂醇原液制成泡沫剂注射。

5. 不良反应和并发症的预防及处理

化学消融药物局部注射治疗常见的不良反应为治疗时和治疗后短暂的下腹疼痛、发热、子宫局部肿胀,多数患者在治疗1~2周后症状自行消失。

需干预处理的严重并发症如腹盆腔内出血、脏器穿孔、严重感染等罕见。

（三）化学消融联合热消融治疗肺癌

微波消融不足以替代外科手术治疗,仍可能存在癌细胞残留, 尤其对于肿瘤直 径>4 cm者,容易导致肿瘤复发。以下研究探讨了CT 引导下微波消融联合无水乙醇 + 碘化油化学消融治疗肺部恶性肿瘤的效果。

无水乙醇 + 碘化油固化消融的原理是：无水乙醇能使肿瘤细胞质脱水、凝固、变性,同时破坏肿瘤血管和肿瘤内蛋白质、核酸等大分子结构的生物学活性。其抗癌作用不受肿瘤类型、细胞分化程度及细胞增殖状态的影响,而且创伤小,患者身体恢复快。在无水乙醇中加入一定比例的碘化油可在CT下直观显示其在病灶内弥散程度及发生外渗异位栓塞等情况,  且二者可以相互作用,增强栓塞效果。

1. 临床资料

研究收集 2011年 6月至2014年9月聊城市古天乐代言太阳网址ty收治的无乙醇过敏的原发性或复发性非小细胞肺癌以及肺部转移癌患者56例,所有患者均为周围型肺癌,共64个病灶。所有患者均经穿刺活组织检查、痰脱落细胞或支气管镜活组织病理检查确诊,包括腺癌 20 例,鳞状细胞癌32例,腺鳞癌4例。 

根据 TNM分期,原发性肺癌26例,其中Ⅱ期5例、ⅢA 期 4 例、ⅢB 期 7 例、Ⅳ期 10 例;转移性肺癌 30 例, 均为Ⅳ期,包括结直肠癌肺转移 20 例,乳腺癌肺转移6 例,肝癌肺转移 4 例。

64个病灶中,单个病灶48例,  2~3个病灶8例; 病灶平均直径(5.6±1.8)cm  (4.0~10.8cm),  其中4.0~6.0 cm者46例,6.1~10.8 cm 者10例。 所有患者预计生存期 >3 个月,无出凝血功能障碍,无心肺功能不全,无明显恶病质。

2.治疗情况

3.结论

对于病灶直径≤3 cm 的肿瘤, 使用微波、射频、冷冻消融技术均可达到良好的治疗效果，而直径>3 cm 尤其是>5cm的肿瘤形状多不规则,容易导致微波治疗后肿瘤残余。

研究采用微波凝固联合无水乙醇+碘化油化学消融技术治疗肺癌。微波消融时的热量同时对无水乙醇及碘化油进行加热,使其更容易弥散,使肿瘤组织受热更均匀,同时对肿瘤组织更具有杀伤力, 能大大降低肿瘤残留率,有助于进一步巩固疗效,防止肿瘤复发和转移。同时避免消融时间过长、消融面积过大对肺组织的损伤。本组患者术中完全凝固肿瘤,但部分患者存在区域淋巴结转移 , 因此术后均予以辅助化疗或局部放疗。

微波消融联合无水乙醇 + 碘化油化学消融治疗技术是肺部肿瘤安全、有效、微创的治疗方法。对于年老体弱不能耐受手术、不愿手术或者晚期失去手术时机的原发性肺癌或者肺部转移癌患者,可对病灶进行有效原位灭活,减轻肿瘤负荷 ,提高治疗效果,有望成为肺癌非手术治疗的一种重要手段 。如其能与放化疗、基因治疗、生物治疗等全身治疗联合或协同,将有助于提高患者的生命质量,延长患者的生存期。

（四）化学消融术治疗淋巴结转移瘤

1. 技术优势

淋巴结转移瘤的位置深在、毗邻脏器复杂 ,不仅物理消融难以实施、常规化疗作用受限、局部放射剂量提升困难 ,且常引起邻近脏器的损伤 ,如腹膜后淋巴结放疗常导致消化道的放射性损伤等。该研究采用无水乙醇、超液态碘化油及化疗药物作为消融剂进行治疗 ,取得了良好的疗效。

该技术有如下优势: 

（1）CT引导下细针穿刺可方便、安全、微创地将化学消融剂直接注射到瘤体内 ,与其他微创手段( 如射频、微波、冷冻、放射性粒子植入等)相比 , 可更加方便安全地应用于解剖位置深在、毗邻关系复杂的肿瘤的消融治疗;

(2) 无水乙醇在淋巴结内均匀扩散 ,引起胞质脱水 ,导致细胞凝固性坏死 ; 同时无水乙醇与神经丛广泛接触 ,使神经丛发生变性、坏死 ,起到使淋巴结缩小及止痛的双重效果 ;凝固坏死组织可逐渐被吸收或发生机化 ,而周围正常组织无显著损伤 ;

(3) 碘化油在淋巴结内不经血液途径吸收,仅经淋巴结途径引流,起载体作用,可使化疗药物从注射部位到达淋巴结内；碘化油作为载体起到示踪剂的作用,利于注射时根据显影的范围判断消融剂的用量；碘化油作为载体还可对药物进行油性包裹可起到缓释剂的作用,使化疗药物得以缓慢释放,使其作用更为持久;

(4) 表阿霉素因能顺神经轴浆逆流到相对的感觉神经节 ,破坏神经元,从而抑制疼痛 ，起到既抗肿瘤又镇痛的作用 ; 

(5)碘化油携带表阿霉素经淋巴途径引流 ,可起到一定的抑制引流区域淋巴结转移的作用 ;另外, 无水乙醇扩散速度快且注射量少,短时间内可迅速被稀释 , 因此无水乙醇联合表阿霉素相对于单纯无水乙醇更具优势; 

(6) 可与其他传统治疗方法合用 ,可增强疗效。

2. 不良反应: 

CT导向经皮化学消融术虽然是一种微创技术 ,但也可能出现一些不良反应及较严 重的并发症如活动性出血、针道种植转移等 。

(1)轻度不良反应:对于术中可能出现的不同程度的不 良反应 ,常见酒醉感 ,如头晕头痛 ,面红口干 ,燥热 , 部分出现恶心呕吐、皮肤过敏或局部轻微疼痛等 ,一般无需特殊处理 ,常于 2~24h内自动缓解。

(2)如果持续出现进行性疼痛 ,要注意穿刺部位有无活动 性出血 ,如有出血可给予止血药止血。

(3)Shiina 等认为注入肿瘤组织的乙醇扩散入肿瘤细胞立即引起胞质脱水 ,导致细胞凝固性坏死 ,故经皮化学消融术不易发生针道种植转移 ;但有报道 ,针道种植转移仍可见于 0. 01% ~0. 60%的患者。

综上,CT引导经皮穿刺化学消融治疗单个淋巴结转移瘤 ,效果确切,是一项经济、安全、有效的微创治疗方法 。但对于多个融合性淋巴结 ,单纯的化学消融疗效不甚理想 ,如何增加消融剂的扩散效率 ,研究新型的抗反流注射器械、联合其他微创治疗方法 (如放射性粒子植入)等, 以提高治疗效果 , 尚需要进一步研究论证 。

光动力疗法

利用光化学反应的化学消融，称为光动力疗法。光动力疗法的作用基础是光动力效应。在光化学反应中，有一种分子只吸收光子，并将能量传递给那些不能吸收光子的分子，促使其发生化学反应，而本身则不参与化学反应，恢复到原先的状态，这种分子称为光敏剂。

利用肿瘤细胞代谢活跃的特点，在注射药物(光敏剂)后，肿瘤组织内浓度明显高于周围正常组织。在适当时间用特定波长的激光照射肿瘤组织，激活光敏剂，产生单氧离子，特异性破坏肿瘤细胞及肿瘤新生血管。

1. 直接杀灭肿瘤细胞，周边正常细胞几乎没有损伤。

2.肿瘤新生血管内形成血栓，肿瘤组织缺血坏死。

3.肿瘤细胞坏死过程中产生大量抗原，刺激人体抗肿瘤免疫。

（二）适应症

光动力疗法主要用于治疗癌前期病变、早期癌或不能手术的癌种。对于累及口咽部、食管、气管和支气管、胃、结肠、直肠和泌尿道和腹腔的浅表性癌肿，光动力疗法具有根治价值；对于深在的、进展型癌肿，包括食管、肺、胆管、胰和壶腹部和腹腔的癌肿，光动力疗法可有效地改善病人症状，提高生活质量；对于脑胶质瘤，光动力疗法可望成为减少术后复发的重要措施之一。

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