肝外胆管癌，介入治疗大显身手
发布时间：2024-03-13 发布者 ： 浏览：561次
胆管癌，源自肝外胆管，从肝门区一直延伸到胆总管的那一段。根据肿瘤的发生位置，可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。让人措手不及的是，这个病的症状并不明显，早期诊断也相当困难，因此预后相对较差。虽然，传统手术切除治疗具有一定的有效性，但也渐渐显现出了局限性。
为了提高患者的生存率和生活治疗，介入治疗逐渐肝外胆管癌综合治疗中越来越重要的一环。
背景
目前，胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌合计约占原发性肝癌总数的30%，发病率呈逐年上升趋势。
根据胆管癌在胆管中的发生部位，将其分为不同的类型：
肝内胆管癌：发生在肝内胆管各部分，有时也归类为一种肝癌。
肝门部胆管癌：只发生在肝外胆管内。
远端胆管癌：发生在最接近小肠的胆管内部。
其中，肝门部胆管癌距离胆总管分叉2cm以内，而远端胆管癌可能影响胆总管的中部或远端，起源于十二指肠悬韧带内的胆管树。
发病机制
肝外胆管癌的发病机制涉及多种因素：
病毒性肝炎：病毒性肝炎病程中，炎症因子的释放在引起肝纤维化的同时，也可能促进肿瘤细胞的增殖。
肝硬化：肝硬化的危险比为22.92，这表明肝硬化可能是肝外胆管癌的一个重要危险因素。
铁过载：在炎症或感染刺激后，IL-6激活，通过铁调素依赖性途径或其他途径抑制铁转运蛋白活性，从而导致细胞内铁超载，增加宿主对感染的易感性或癌症发生。
遗传因素：参与细胞DNA修复的编码蛋白 (MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)；保护细胞对抗毒素因子 (ABCC2, CYP1A2, and NAT2)；免疫监视基因 (KLRK1, MICA, and PTGS2)。
近年来，研究多集中于干细胞在癌症起源中的作用。干细胞由于其生物学特性，与癌症的发生可能有密不可分的关系。当正在分化的肝脏干细胞发展为癌症时，这可能会形成各种表型的肿瘤，且具有不同的肝细胞和胆管细胞分化特征。
最近，有研究发现在胆管周围腺体存在额外的干细胞微环境，沿着胆管树分布。由于无法区分肝内和肝外胆管周围腺体，假设干细胞微环境是小叶间胆管远端以及易发生癌变部位的细胞来源。由此，肝外胆管癌主要来源于胆管腺的干细胞。
目前，有研究证实Hering管和胆小管的干细胞微环境，可以分化为肝细胞和胆管细胞，可以形成肝癌、肝内胆管癌和混合性肝细胞和胆管细胞癌。
同时，有研究指出肝内胆管癌可能来自两个不同的细胞谱系，一个是Hering管中的肝脏干细胞，另一个是来自胆管周围腺体内的干细胞。
这些研究进展和其他最新证据表明，这两种细胞谱系具有不同的分化潜能和表型特征，肝内胆管癌和肝外胆管癌在生物学上是不同的癌症。
临床诊断
临床症状
部分患者可表现为持续性黄疸，体重减轻和皮肤瘙痒；
少数没有黄疸的患者会有上腹部的疼痛、腹部肿块，发热，食欲不振，恶心，呕吐，乏力以及消瘦等临床症状。
同时可能伴有肝功能失代偿的表现，出现腹水，双下肢水肿等。
影像学检查
腹部超声检查：可显示胆管扩张、肝内胆管结石、肿块等情况；
2.CT检查：更准确地显示肝外胆管肿瘤的位置、大小、浸润范围以及是否有远处转移；
3.磁共振胰胆管成像：可清楚显示胰胆管形态，显示各段阻塞扩张的胆管及阻塞远段及近段管道；
4.经皮肝穿刺胆管造影：可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别；
5.经内镜逆行胰胆管造影：在X线透视下注射造影剂造影、导入子内镜/超声探头观察、进行脱落细胞/组织收集等操作，提供疾病诊断的辅助资料。
实验室检查
肝外胆管癌患者血清中的某些肿瘤标志物可能升高，如CEA和CA19-9。
组织学检查
通过经皮肝穿刺活检或内镜逆行胰胆管造影获取组织标本，可明确肿瘤的性质。
介入治疗的应用
目前，肝部分切除或胆管切除是肝门部胆管癌的常规外科治疗方式，而针对远端胆管癌可以行胰十二指肠切除术，但对于有转移的肝外胆管癌，手术不能达到根治的效果。
随着介入治疗技术的发展，针对不可切除的肝外胆管癌的介入治疗将成为新的趋势。近年来，胆道引流、胆道腔内射频消融术、胆道支架、放射性粒子植入以及经肝动脉介入治疗等方法在胆管癌治疗中已广泛应用，对于缓解病情、治疗胆道梗阻均具有较好的效果。
胆道引流术
胆道引流术旨在通过创建一条通道，将胆汁从胆道系统引导到体外，方式有经皮穿肝胆管引流术、内镜下鼻胆管引流术、经皮胆道内支架植入术等。
这种手术通常用于治疗胆道系统的疾病或病变，包括胆囊、胆管和肝脏的问题，可以解除胆汁淤积症状进而改善肝功能。
肝门部胆管癌
有相关研究对比内镜下鼻胆管引流术与经皮穿肝胆管引流术治疗肝门部胆管癌的疗效，研究结果整体来看，两种介入治疗方式在在技术成功率、R0切除率、术后并发症发生率、术后住院时间、手术时间、复发率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
部分患者经经皮穿肝胆管引流术治疗后，发生胆道内容物溢出到腹腔，并导致癌细胞腹膜播种，因此可考虑内镜下鼻胆管引流术作为优先治疗方案选择。
远端胆管癌
然而，针对胆管癌引起的恶性胆道梗阻，仅仅进行引流可能会导致再次堵塞胆管。在这种情况下，使用姑息性胆道支架可以缓解症状，提高患者的生活质量。
有研究发现，在超声内镜的引导下，采用管腔对置金属支架对胆总管和十二指肠进行吻合手术用于治疗远端胆管癌引起的胆道梗阻具有较高的有效性和安全性，91%患者取得了技术成功，86%患者获得了临床成功。
射频消融
射频消融主要是通过影像设备的引导，将射频消融针经皮穿刺进肿瘤组织内，在皮肤表面贴上负极板，然后接通电源，射频功率源发出频率信号，通过高频线缆连接消融电极传输至工作端，从而在电极覆盖区域组织内形成高频电场，促使组织细胞的导电离子和极化分子高速运转震荡摩擦产生热能量达到高温，导致肿瘤细胞凝固性坏死。
有一项多中心随机对照试验，进行对比射频消融和单独支架置入术对不可切除的肝外胆管癌患者的疗效和安全性。试验结果显示，采用射频消融治疗患者的中位 OS 显著较高，但在黄疸控制或支架通畅持续时间方面没有发现明显的组间差异。在 9 个月之前，RFA 组的术后KPS评分更高。
因此，相比与单纯支架置入相比，额外进行射频消融可以改善未接受全身治疗且无法手术的肝外胆管癌患者的生活质量。
但是，电极和组织接触点的不充分会导致消融深度不均，对预后的影响也需要考虑，所以突破技术限制的设备改进亟待解决。
胆道粒子支架内照射治疗
胆道粒子支架内照射治疗借助影像学引导技术，通过将125I粒子植入到靶肿瘤组织内部或肿瘤周围，放射性核素持续释放射线，对肿瘤细胞产生杀伤作用。
有一项回顾性研究对比自膨式金属支架联合导管加载125I粒子（SEMS-CL- 125 I）植入与姑息手术治疗肝外胆管癌的疗效，两组术后1个月、3个月、6个月血清胆红素、转氨酶、白蛋白水平均显着改善，且SEMS-CL- 125 I组白蛋白水平显著高于对照组，住院时间更短，住院费用减少。
可见，胆道粒子支架内照射治疗可以改善患者的预后，可用于晚期肝外胆管癌患者的治疗。此外，90Y树脂微球的内照射放疗也开始应用于肝胆肿瘤的临床治疗中。
经动脉化疗栓塞
经动脉化疗栓塞主要使用碘油、载药颗粒等栓塞剂，栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供；同时，包裹或承载的化疗药物被直接通过肿瘤血管注入肿瘤组织，形成肿瘤局部高浓度化疗药物环境，二者联合协同作用使肿瘤组织坏死、缩小。
一些研究人员认为这种疗法可用于结直肠癌发生肝转移，包括肝外胆管转移，并且可以可延长胆管癌患者的生存期。
光动力疗法
光动力疗法是一种以特定的光敏剂和光照作用于组织的治疗方，可以借助经内镜逆行性胰胆管造影术或经皮穿肝胆道内镜术引导。
在光动力疗法中，患者首先接受特定的光敏剂的静脉注射，通过特定波长的激光照射到患者体内的目标区域，导致癌细胞的损伤和死亡。
对于肝外胆管癌的治疗，光动力疗法可以用于两个主要的目的：辅助手术治疗和减轻症状。在辅助手术治疗中，光动力疗法可以用于预处理肿瘤，使其缩小或变得更容易切除。在减轻症状的情况下，光动力疗法可以帮助缓解肝外胆管癌引起的疼痛和阻塞症状。
一项前瞻性观察研究显示，光动力疗法可用于替代治疗不可切除肝外胆管癌，对于肝外胆管癌患者，结合光动力疗法的辅助放疗具有早期生存优势。
尽管光动力疗法在某些情况下可以提供一定的治疗效果，但对于肝外胆管癌的治疗来说，它通常被用作辅助治疗手段，而不是主要的治疗手段。
总之，肝外胆管癌作为一种罕见却具有挑战性的癌症类型，介入治疗作为一种显著的治疗选择在临床实践中崭露头角，以其微创、安全、高效的特点令人瞩目。
通过介入治疗，我们能够实现对肿瘤的非手术切除或减小，从而减轻患者的症状，延长生存期，为患者带来新的希望。然而，值得注意的是，肝外胆管癌的介入治疗仍然面临一些挑战，如术后并发症和肿瘤复发。这促使我们不断深入研究，不断改进技术，以进一步提高肝外胆管癌患者的治疗效果和生存质量。
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